Biên bản súc xả hồ chứa nước

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BIÊN BẢN SÚC XẢ HỒ CHỨA NƯỚC

• Tình hình chung:

• Trường: .........................................................................................................
• Địa chỉ: ...........................................................................................................

  * Điện thoại: ……………………………………………………………………..

• Người thực hiện súc xả: .................................................................................
• Nguồn nước sử dụng:Nước máy:Nước giếng:
• Số lượng hồ:Hồ mái: …….hồHồ ngầm: …….hồ
  • Phần dành riêng cho mỗi hồ (bồn) chứa nước:

  - Hiện trạng hồ:                    Thể tích: ……….m³

    * Hồ mái:                           Hồ ngầm:

  * Xuống cấp:                      Tốt:

  * Khóa:                                  Có:                                        Không:

  * Chất liệu hồ:                      Inox:                                      Nhựa:

                                                 Gạch men:                            Xi-măng:

  *Chất liệu nắp hồ: :             Inox:                                      Nhựa:

                                                 Gạch men:                            Xi-măng:

  - Quy trình súc xả:

  *Dụng cụ: .......................................................................................................

  *Hóa chất: ......................................................................................................

  *Trình tự: .......................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

• Đánh giá môi trường xung quanh và chất lượng hồ chứa trước khi súc xả:

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

  ...........................................................................................................................

• Đánh giá môi trường xung quanh và chất lượng hồ chứa sau khi súc xả:

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Biên bản kết thúc lúc ………….. cùng ngày.

      Người thực hiện                    Người giám sát                        BGH nhà trường

                                                         (CB Y tế)